DADES GENERALS

Nom *

Congnoms *

Data naixement: *

Escola / Institut *

DNI / NIF / NIE / Passaport *

Núm de Cat Salut *

Introdueix el codi que a pareix a la part frontal de la targeta de salut. (4 lletres i 10 números)0 / 14

Ets una nova incorporació? *No, ja he estat al Club aquesta temporadaSí, sóc nou al Club

En el cas de ser una nova incorporació has d'haver estat autoritzat/da per l'entitat a fer la inscripció. Si encara no has realitzat la teva *sol·licitud de plaça per poder entrar en el club contacta amb coordinaciocefic@gmail.com

Número de dorsal (temporada actual) *

Categoria (temporada actual) *

Tinc un germà / germana inscrit/a al club *NoSí

Adreça *

Municipi *

Codi Postal *

Telèfon 10 / 9

Telèfon 20 / 9

Correu electrònic *

Nom pare / mare / tutor / responsable legal: *

ACTIVITATS A LES QUE ES VOL INSCRIURE

Activitats *Futbol SalaEscoleta (nascuts/des 2015-2016)Patinatge en línia Voleibol

Dies d'entrenament *2 dies d’entrenament/setmana 40€1 dia d’entrenament/setmana 33€

Dies d'entrenament *1 dia d’entrenament/setmana 33€

Consulta aquí els horaris: VEURE HORARIS

DADES BANCÀRIES

La inscripció al Club Esportiu Fabra i Coats es realitza per domiciliació bancària al codi compte client (ccc indicat. IBAN Autoritzo a que s’efectuï el corresponent cobrament (matrÍcula i activitats) d’acord amb les tarifes vigents.

Número de compte *

OBSERVACIONS

Pateix alguna malaltia? *SíNo

En cas afirmatiu, quina malaltia té? *

Té alguna al·lèrgia? *SíNo

En cas afirmatiu, quina al·lèrgia té? *

Té alguna intolerància alimentària? *SíNo

En cas afirmatiu, quina intolerància té? *

Té alguna necessitat especial? *SíNo

En cas afirmatiu, quina necessitat especial té? *

CONSENTIMENTS

Autoritzo a rebre informació relacionada amb el Club. *SÍNO

Autoritzo a la publicació de les imatges del / de la jove a xarxes socials. *SÍNO

Autoritzo a la publicació d'imatges del / de la jove a la pàgina web. *SÍNO

Autoritzo a la publicació de les imatges del / de la jove a instal·lacions del CEFIC. *SÍNO

Accepto la normativa del Club i la politica de privacitat del web *SÍNO

Normativa del Club | Política de privacitat | Protecció de Dades i Drets d’Imatge